MELASMA

B. Definisi

Melasma adalah hipermelanosis yang simetris berupa makula yang berwarna coklat muda sampai coklat tua dan yang terdapat pada daerah-daerah kulit yang terbuka (Syaifudin, 2006).

Melasma adalah gangguan berupa vlek atau bercak cokelat kehitaman tidak beraturan yang biasanya muncul di wajah. Selain wajah, bisa juga muncul di leher, lengan, atau tangan.( Sary, 2006)

Melasma adalah hypermelanosis diperoleh dari daerah-daerah terkena sinar matahari (Nila, 2007).

Melasma adalah hipermelanosis yang umumnya simetris berupa makula (perubahan warna kulit tanpa disertai peninggian atau cekungan) yang tidak merata seperti peta mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung, dan dagu. Perjalanan penyakit kronik dan mengalami eksaserbasi jika terkena sinar matahari atau sinar buatan UVA dan UVB. ( A. Sagung, 2009).

C. Etiologi

Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah :

1. Sinar ultra violet.

Spektrum sinar matahari ini merusak gugus sulfhidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultra violet menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis. Paparan sinar matahari meningkatkan aktivitas dan jumlah melanosit, sel yang memproduksi melanin. Hasilnya, produksi melanin berlebihan. Sinar ultraviolet dari matahari dan bahkan setiap sinar terang yang keluar dari bola lampu dapat memicu sel-sel penghasil pigmen atau melanosit di kulit.

2. Hormon.

Misalnya estrogen, progesteron, dan MSH (Melanin Stimulating Hormone) berperan pada terjadinya melasma. Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada trimester ke 3. Pada pemakai pil kontrasepsi, melasma tampak dalam 1 bulan sampai 2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut.

3. Obat.

Misalnya difenil hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini ditimbun di lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis.

4. Genetik.

Orang-orang dengan riwayat keluarga melasma lebih mudah terkena melasma dibandingkan dengan orang yang tidak memiliki riwayat melasma.Dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70%.

5. Ras.

Melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit berwarna gelap. setiap iritasi kulit juga dapat menyebabkan peningkatan pigmentasi pada indivisu berkulit gelap, yang mana hal tersebut akan memperburuk kondisi melasma

6. Kosmetika.

Pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat pewarna, atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas yang dapat mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari.

7. Timbulnya melasma juga meningkat pada pasien dengan penyakit tiroid.

Hal ini diperkirakan akibat overproduksi dari melanosit-stimulating hormone (MSH) yang dibawa oleh stres dapat menyebabkan wabah kondisi ini.

D. Patofisiologi

Proses terjadinya melasma masih belum diketahui secara pasti namun saat ini banyak faktor yang terlibat dalam patogenesis melasma. Faktor-faktor yang dimaksud, yang paling penting adalah predisposisi genetik dan pancaran sinar ultraviolet, selain itu ada juga penggunaan kontrasepsi oral, kehamilan dan kosmetik. Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan mereka sering mengalami kekambuhan kembali setelah terpapar sinar matahari lagi. Penelitian terbaru menunjukkan tingginya kadar Alfa-MSH pada lesi keratinosit melasma memainkan peranan penting dalam hiperpigmentasi kulit melasma.

Kemungkinan ada faktor genetik yang membuat seseorang memiliki kecenderungan untuk menderita melasma. Selain dari fakta bahwa penyakit ini menjadi lebih sering muncul pada beberapa kelompok ras tertentu. Terdapat banyak kasus melasma yang ditemukan dalam sebuah keluarga, namun melasma bukan penyakit keturunan.

E. Manifestasi Klinis

Lesi melasma berupa makula berwarna coklat, abu-abu atau dapat juga biru menyatu membentuk bercak-bercak dan tepi yang irreguler.

Berdasarkan gambaran klinis, bentuk melasma terbagi dalam tiga bentuk mayor yaitu, pola sentro-fasial, pola malar dan pola mandibular. Pola sentro-fasial adalah yang paling sering ditemukan dan muncul pada kira-kira dua pertiga penderita melasma. Bentuk ini meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial dan dagu. Pola malar didapatkan pada kira-kira 20% kasus; lesi-lesinya terbatas bagian pipi dan hidung. Kira-kira 15% penderita melasma datang dengan pola mandibular yang meliputi kulit sekitar mandibula. Daerah-daerah lain yang terpajan dengan sinar matahari misalnya di lengan dapat juga terjadi melasma dengan bentuk yang berbagai dari tiga jenis pola ini.  Pada dahi, pipi, pelipis dan rahang tampak bercak-bercak pigmentasi berwarna coklat gelap. Bercak tersebut biasanya bersifat simetris (ditemukan di sisi kiri dan kanan wajah).

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan Secara Kasat Mata

Melasma dibedakan atas :

a.       Tipe epidermal : lesi terlihat berwarna coklat muda

b.      Tipe dermal : lesi terlihat berwarna abu-abu atau abu-abu kebiruan.

c.       Tipe campuran : lesi terlihat berwarna coklat gelap.

2.      Pemeriksaan dengan Lampu Wood / Wood Lamp

a.       Tipe epidermal : melasma tampak lebih jelas dengan lampu wood dibandingkan dengan secara kasat mata.

b.      Tipe dermal : dengan lampu wood tak tampak warna kontras dibandingkan dengan secara kasat mata.

c.       Tipe campuran : tampak beberapa lokasi lebih jelas sedang lainnya tidak jelas.

3.      Pemeriksaan Histopatologik.

Secara histopatologik terdapat dua tipe hipermelanosis:

a.       Tipe epidermal

Melanin terutama terdapat di lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum korneum; sel-sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit, sel-sel lapisan basal, dan suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum.

b.      Tipe dermal

Terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah dalam dermis bagian atas terdapat fokus-fokus infiltrat.

4.   Pemeriksaan Mikroskop Elektron

Gambaran ultrastruktur melanosit dalam lapisan basal memberi kesan aktivitas melanosit meningkat.

G. Diagnosis Banding

Beberapa melanosis wajah yang mirip melasma yaitu :

1. Lentigo

Pada lentigo, secara klinis tampak makula coklat kehitaman berbentuk bulat atau polisiklik. Biasanya disebabkan karena bertambahnya jumlah melanosik pada lapisan dermoepidermal tanpa adanya proliferasi fokal. Lesi berupa makula hiperpigmentasi yang timbul sejak lahir dan berkembang pada pada anak-anak.

2. Hiperpigmentasi pasca inflamasi

Hiperpigmentasi setelah inflamasi berhubungan dengan lupus eritematous kutaneus, infeksi kulit, reaksi fotosensitivitas, dermatitis atopi dan dermatitis kontak. Pada hiperpigmentasi setelah inflamasi diperoleh riwayat fase inflamasi dengan eritema, skuama dan dapat juga pruritus. Lesi awal dapat terjadi di bagian tubuh mana saja.

H. Penatalaksanaan Medis

Pengobatan melasma memerlukan waktu cukup lama, kontrol yang teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang menanganinya. Kebanyakan penderita berobat untuk alasan kosmetik. Pengobatan dan perawatan kulit harus dilakukan secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronik residif. Pengobatan yang sempurna adalah pengobatan yang kausal, maka penting dicari etiologinya. Pengobatan yang dapat dilakukan berupa :

1. Pengobatan topikal

a.       Hidrokinon

Sampai saat ini hidrokinon merupakan bahan pemutih yang paling banyak dipakai untuk pengobatan melasma dan relatif aman serta efektif. Cara kerja dari hidrokinon adalah menghambat konversi dopa menjadi melanin dengan menghambat enzim tirosinase. Hidrokinon dipakai dengan konsentrasi 2-5 %. Krim tersebut dipakai pada malam hari disertai pemakaian tabir surya pada siang hari. Umumnya tampak perbaikan dalam 6-8 minggu dan dilanjutkan sampai 6 bulan. Efek samping pemakaian hidrokuinon meliputi komplikasi akut dan kronik. Komplikasi akut misalnya dermatitis kontak alergi dan iritan, dan hiperpigmentasi pasca inflamasi. Pemakaian hidrokuinon juga dapat menyebabkan hipopigmentasi dan depigmentasi pada kulit yang diobati maupun kulit normal disekitarnya tetapi sifatnya sementara dan akan menghilang bila obat dihentikan. Pemakaian hidrokuinon konsentrasi tinggi (hidrokuinon > 3 %) yang dipakai dalam jangka waktu lama dapat meyebabkan kerusakan kulit yang berat dan menetap berupa okronosis. Setelah penghentian penggunaan hidrokinon sering terjadi kekambuhan.

b.      Asam retinoat (retinoic acid / tretinoin)

Asam retinoat mempunyai efek keratolitik yang mengurangi pigmentasi. Asam retinoat 0,1 % terutama digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari, karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi. Kini asam retinoat dipakai sebagai monoterapi, dan didapatkan perbaikan klinis secara bermakna, meskipun berlangsung agak lambat. Efek samping berupa eritema, deskuamasi, dan pada daerah yang diolesi, sering berhubungan dengan dermatitis yang dapat menyebabkan hiperpigmentasi.

c.       Asam azeleat (Azeleic acid)

Asam azeleat merupakan obat aman untuk dipakai. Asam azeleat bertindak sebagai kompetitif inhibitor enzim tirosinase, yaitu suatu enzim yang paling berperan pada proses melanogenesis. Selanjutnya terbukti pula bahwa golongan ini tidak mempunyai efek toksik ataupun kemampuan depigmentasi terhadap kulit normal. Pengobatan dengan asam azeleat 20 % selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya rasa panas dan gatal.

2. Pengobatan sistemik

a.       Asam askorbat / Vitamin C

Vitamin C merupakan antioksidan pada cairan ekstrasel dan aktifitas sel pada umumnya. Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin dengan mengubah DOPA kinon menjadi DOPA.

b.      Glutation

Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfhidril (SH) yang berpotensi menghambat pembentukan melanin dengan jalan bergabung dengan Cuprum dari tirosinase.

3. Tindakan khusus

a.       Pengelupasan Kimiawi atau Peeling

Pengelupasan kimiawi dapat membantu pengobatan kelainan hiperpigmentasi. Bedah kimia superfisial, medium dan dalam sering dipakai untuk pengobatan melasma pada orang kulit putih. Bahan-bahan yang dipakai dapat berupa fenol, asam trikloroasetat, pasta resorsinol dan asam alfa hidroksi yang memberikan hasil beragam. Pada orang dengan kulit gelap, ada kecenderungan untuk menjadi hipopigmentasi atau hiperpigmentasi setelah dilakukan bedah kimia. Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan mengoleskan asam glikolat 50-70 % selama 4 sampai 6 menit dilakukan setiap 3 minggu selama 6 kali. Sebelum dilakukan pengelupasan kimiawi diberikan krim asam glikolat 10 % selama 14 hari.

b.      Bedah laser

Tersedianya jenis laser baru yang memakai konsep fototermolisis selektif dan mempunyai panjang gelombang yang dapat menembus sampai ke dermis bagian bawah, memberi harapan besar bagi keberhasilan pengobatan melasma tipe dermal. Bedah laser tersebut bekerja secara selektif dengan menghancurkan melanin dikulit, tampa menimbulkan kerusakan pada sel atau jaringan sekitarnya. Bedah laser dengan menggunakan laser Q–Switched Ruby dan laser Argon. Bedah laser masih terbatas perangnya selain harganya yang cukup mahal, juga risiko hiperpikmentasi paska infelamasi yang ditimbulkan, selaing itu kekambuhan juga dapat terjadi.